۷

مقایسه کربن فعال آماده‌شده توسط ماکروویو و روش‌های گرمایش متداول

حذف OTC از فاضلاب توسط کربن فعال

لیو هانگ

۲۰۱۱

۸

فرایند اکسیداسیون شیمیایی

حذف همزمان OTC و سولفامتازین از فضولات حیوانی توسط فرایند اکسیداسیون شیمیایی

مری اوکر و دیگران

۲۰۰۹

۹

رآکتور چندمسیره بی‌هوازی متوالی/(AMCBR) (CSTR) سیستم رآکتور اختلاط کامل

حذف اکسی تتراسایکلین در فاضلاب دارویی

دلیا ترسا

۲۰۱۲

۴-۳ روش‌های تصفیه اکسی­تتراسایکلین
امروزه تعداد بسیاری از ترکیبات آنتی‌بیوتیکی به دلیل اهمیتشان در درمان دارویی در سطح وسیع مورد استفاده قرار می‌گیرد. هنوز حضور مواد آنتی‌بیوتیکی در محیط‌های آبی یک موضوع درحال­رشد است که اکثراً از صنایع دارویی قابل‌استفاده برای دام و انسان وارد فاضلاب می‌شود.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

حدود ۳۰-۹۰ درصد مقدار داروی مصرف‌شده به‌صورت غیرقابل­تجزیه در بدن انسان یا حیوان باقی می‌ماند که عمدتاً دفع می‌گردند.]۲۶[
اگرچه تولیدات دارویی، به طور خاص برای نمایش نیمه­عمر پایین طراحی ‌شده‌اند، اما آنتی‌بیوتیک‌های بسیاری نیز مانند گروه‌های آمپی‌سیلین، اریترومایسین، سولفامتوکزازول، تتراسایکلین و پنی سیلیلول نمی‌توانند حتی توسط تصفیه فاضلاب حذف شوند و درصورتی‌که در ادامه وارد محیط‌زیست شود خطرهای جدی اکولوژیکی را به­همراه دارد.]۲۷[
تحقیقات اخیر نشان داده‌اند که آنتی‌بیوتیک‌های بی‌شماری دارای طبیعت سمی در برابر جلبک‌ها و سایر ارگانیسم‌های پایین‌تر هستند که می‌توانند تأثیر غیرمستقیم درازمدت روی پایداری اکولوژیکی بگذارند.]۲۸[
تتراسایکلین
تتراسایکلین‌ها خانواده‌ای از آنتی‌بیوتیک‌های باکتری‌کش هستند که در مقابل باکتری‌های مختلف گرم­منفی و گرم­مثبت، مایکوپلاسماها، کلامیدیاها و ریکتزیاها فعال می‌باشند. تتراسایکلین برای درمان آکنه نیز استفاده می‌شود. همچنین به دلیل جذب آن توسط استخوان از آن به عنوان نشانگر در بررسی‌های رشد استخوان‌ها در بیوپسی های انسانی استفاده می‌شود. این داروها با اتصال به ریبوزوم از پروتئین‌سازی جلوگیری می‌کنند. تتراسایکلین‌های گوناگون (مثل داکسی­سایکلین، مینوسایکلین، اکسی­تتراسایکلین و…) فعالیت ضدمیکروبی مشابه ولی خواص فارماکولوژیک متفاوت دارند.
ساختار
همان‌طور که از نام تتراسایکلین‌ها برمی‌آید، این داروها شامل چهار حلقه سایکلیک با سه گروه R مختلفمی‌باشند.]۷[
شکل ۴-۱- ساختار تتراسایکلین­ها]۷[
بنابراین حذف بقایای تتراسایکلین از محیط به عنوان یک موضوع جدی مطرح می‌شود. اگرچه حذف تتراسایکلین هزینه زیادی را می‌طلبد، اما صنایع دارویی به‌طور خاص باید فاضلابشان را در سطحی که بتواند وارد محیط‌زیست شود تصفیه کنند.]۲۹[
به منظور حذف OTC از عملیات فیزیکی مانند جذب و فتولیز و فرآیندهای بیولوژیکی و شیمیایی ازجمله ازن زنی، فتوکاتالیستیUV/TiO₂، اکسیداسیون پیشرفته(UV/H₂O₂) و فنتون استفاده‌ شده­است.
به‌ عنوان ‌مثال در تایلند خاک ‌آلوده بهOTC که پیش‌تر برای پرورش میگو به­کار می‌رفت را با دانه‌های سویا به عنوان جاذب (مقدار mg/kg soil ۱۰۵OTC) پس از ۱۰ روز، با راندمان ۸۰ درصد پاک‌سازی کردند. همچنین در فرآیندهای جذب با فعال‌تر کردن سطح کربن­فعال به وسیله اسیدفسفریک و امواج ماکرو، در pH برابر ۲.۸ میزان جذب OTC از mg/g ۵۳۷ به mg/g۵۶۴ ارتقا یافته­است.]۳۰و۳۱[
در عملیات فتولیز، OTC با غلظت mg/L۴۰در pH برابر ۹ به مدت ۲۴۰ دقیقه تحت تابش UV-A با توان W۵۰۰ قرارگرفته که ۱۳.۵ درصد حذف کل کربن آلی (TOC) و ۹۰ درصد حذف خود مولکول را به دنبال داشته­است. نتایج آنالیز نشان دادند که ساختار اصلی OTC تخریب نشده و فقط یک گروه آمینی و یک گروه هیدروکسیل از آن حذف ‌شده­است. همچنین سینتیک تخریب OTC به طور دقیق از مدل مرتبه اول پیروی کرده و با افزایش قیمت اولیه OTC از۱۰ به mg/L ۴۰ ثابت سرعت واکنش از ^۱min^– ۰.۰۱۴۱ به ^۱min^–۰٫۰۰۷۵کاهش ‌یافته­است. در این فرایند یون‌های نیترات با غلظت ppm ۵۰ به دلیل ایجاد رادیکال هیدروکسیل سبب افزایش سرعت واکنش شده و ثوابت سرعت را از ۰.۰۰۹۹ به ^۱min^– ۰.۰۱۵۱ ارتقا دادند.]۳۲[
در فرایند لجن فعال با MLSS^[5]، mg/L۳۰۰۰ در pH معادل ۷، غلظت ppb۲ از OTC طی ۱۲۰ دقیقه به میزان ۷۴ درصد و در یک هاضم بی‌هوازی با دمای ۳۵ درجه سلسیوس، pH برابر ۷ غلظت mg/L۱۰از OTC پس از ۶۴ روز به میزان۶۰ درصد حذف ‌شده­است.]۳۳و۳۱[
علاوه بر این، راندمان حذف OTC با غلظت اولیه mg/L ۱۰۰در فرایند ازن­زنی با مقدار ۲۴ گرم بر ساعت در pH برابر ۱۱ پس از ۶۰ دقیقه ۹۹ درصد گزارش ‌شده که در محدوده زمانی ۵ تا ۳۰ دقیقه ازن­زنی محصول تولیدشده بسیار سمی‌تر از ماده اولیه است.]۸[
همچنین ۸۸ درصد OTC با غلظت mg/L ۱۰۰در pH برابر ۷ توسط فرایند فتوکاتالیستی _۲ UV/TiOکه در آن نانوذرات _۲TiO با زئولیت به نسبت ۱۵درصد وزنی مخلوط بوده، پس از گذشت ۲۱۰ دقیقه حذف و یون‌های کلرید، سولفات و نیترات تا غلظت mmol/L ۱۰ هیچ مزاحمتی به دلیل جذب توسط زئولیت نداشتند.۷۰درصد OTC با غلظت اولیه mg/L ۱۰۰در فرایند فنتون با نسبت ۱به ۱۰ آهن به پراکسید هیدروژن و pH برابر ۲.۶، پس از ۱۲۰ دقیقه تجزیه ‌شده­است. سینتیک واکنش با ثابت سرعت ^۱M^–۱S 1199مرتبه دوم بوده و تابع غلظت آهن و H₂O₂ بوده ­است.]۲۰[
در فرایند UV/H₂O₂ با بهره گرفتن از توان تابشی W۱۱ و مقدار Mm ۱پراکسیدهیدرژن، نمونه حاوی µM5 از OTC با pH برابر ۸ پس از ۲۰ دقیقه به طور کامل تخریب‌ شده اما مقدار حذف TOC فقط ۱۰ درصد بوده است. در مطالعه سینتیکی مدل مرتبه دوم صادق بوده و ثابت سرعت حذف OTC برابر ^۱M^–۱S^– ۶.۹۶×۹۱۰ و تابع غلظت OTC و رادیکال هیدروکسیل بوده ­است.
همچنین حضور یون‌های نیترات، سولفات، بی‌کربنات و کلرید با غلظت‌های به ترتیبppm ۱۳۲، ۶۰، ۳۰۰ و ۱۰۷ به دلیل کاهش راندمان تولید رادیکال هیدروکسیل، سرعت واکنش حذف را به‌شدت کاهش دادند.]۳۴[
مقدارgr/L ۵ OTC در PHبرابر ۴ توسط ۳۰ gr/L Cu₂O در مجاورت نور مرئی (لامپ متال هالید ۲۵۰ وات) در مدت ۴ ساعت واکنش داده، پارامترهای جذب و TOC به ترتیب با راندمان ۸۸ و ۶۵ درصد حذف شدند. علاوه بر این با توجه به تحقیقات انجام‌شده یون‌های کلسیم و منیزیم کمپلکس پایداری با OTC تشکیل داده و مانع حذف آن می‌شوند.]۳۵[
در این پژوهش به بررسی روش‌های جذب، انعقاد و فیلتراسیون غشایی پرداخته و مقایسه‌ای برای یافتن شرایط بهینه انجام خواهد شد.
۴-۳-۱ تصفیه آلاینده‌ها توسط جذب از طریق جاذب کربن فعال و گل بنتونیت
دو روش اصلی حذف مواد محلول در تصفیه‌ی آب­و­فاضلاب وجود دارد: تبدیل بیولوژیکی و تبدیل غیر بیولوژیکی (فرایند فیزیکی- شیمیایی). ازجمله فرآیندهای فیزیکی- شیمیایی می­توان به جذب سطحی، تعویض یونی، فیلتراسیون غشایی، اکسیداسیون شیمیایی و ترسیب اشاره کرد. نوع فرایند موردبررسی در هر مورد مخصوص با توجه به ویژگی‌های فاضلاب انتخاب می‌شود. برای مثال، در مورد جذب، مواد غیرقطبی مثل اکثر ترکیبات آلی به‌راحتی توسط کربن فعال جذب می‌شوند که یک جاذب غیرقطبی است، درحالی‌که مواد قطبی نیاز به جاذب قطبی مثل ژل سیلیس (Silica Gel) دارند [۳۶ و ۳۷]. در حالت کلی جاذب­ها به سه دسته تقسیم می‌شوند:
الف) ترکیب­های حاوی اکسیژن: غالباً هیدروفیلیک و قطبی­اند مثل ژل سیلیس و زئولیت؛
ب) ترکیب­های پایه کربنی: غالباً هیدروفوبیک و غیرقطبی‌اند مثل کربن­فعال و گرافیت؛
ج) ترکیب­های پایه پلیمری: قطبی و غیرقطبی­ در ماتریس متخلخل پلیمری.
در جذب سطحی اصلی­ترین انواع مواد جذب‌کننده شامل کربن­فعال، پلیمرهای مصنوعی و سیلیکای دارای توانایی جذب می‌شود. پلیمرهای آلی و سیلیکای دارای توانایی جذب در فرایند جذب فاضلاب به‌ندرت استفاده می‌شوند، زیرا دارای هزینه‌ی بالایی هستند. در عمل تقریباً فقط کربن برای حذف مواد غیرقطبی به­کار می­رود. دلیل اصلی آن‌هم بحث اقتصادی می‌باشد. به علت حجم آبی که باید تصفیه شود و دامنه‌ی وسیع ترکیبات که در اکثر آب‌ها یافت می‌شوند هر دو فاکتور مهم­ می­باشند. به‌علاوه، جاذب موفق نباید خود آب را جذب کند (مثل ژل سیلیس)، پس جذب از آب­وفاضلاب محدود به مواد غیرقطبی می‌شوند.
در تعریف پدیده‌ی جذب، می­توان گفت جذب، تجمع مواد روی سطح مشترک می‌باشد. این سطح مشترک ممکن است مایع- مایع، مایع- جامد، گاز- مایع و یا گاز- جامد باشد. به‌عبارت‌دیگر، جذب، فرایند جمع­کردن موادی که در آب یا فاضلاب به‌صورت محلول می­باشند بر روی یک سطح است. این فرایند، فرایند انتقال است که در آن ماده‌ی جایگزین­شونده از فاز یک مایع به فاز جامد منتقل می‌شود. ماده‌ی جذب‌شونده هم ماده‌ای است که در حال حذف­شدن از فاز مایع در سطح مشترک می‌باشد. ماده‌ی جذب‌کننده دارای فاز جامد، مایع یا گاز می‌باشد که مواد جذب‌شونده را جمع می‌کند. در این میان تنها حالت جذب مایع- جامد به‌وفور در آب­وفاضلاب استفاده می­گردد. مواد محلول یا تمایل به تجمع در سطح مشترک دارند یا بر اساس مقاومت نسبی جذب خودشان یا جاذب از سطح مشترک پخش می‌شوند. درنتیجه مولکول­های غیر قطبی تمایل به مهاجرت به سمت سطح مشترک دارند.[۳۶]
۴-۳-۱-۱ معرفی کربن فعال
مواد پایه­کربنی طیف وسیعی از جاذب­های صنعتی را تشکیل می­ دهند که شاخص­ترین آن‌ها کربن­فعال است. کربن­فعال نوعی گرافیت آمورف و به‌شدت متخلخل است. طبق تعریف، کربن­فعال جامدی بسیار متخلخل، غیرقطبی و آمورف است که حاوی میکروکریستال با شبکه‌های گرافیتی می‌باشد. سطح ویژه‌ی بالا m²/g )۱۵۰۰–۵۰۰)، تخلخل زیاد و طیف وسیع عملکرد سطحی، کربن­فعال را به یک جاذب پرکاربرد تبدیل کرده­­است. خصوصیات کربن­فعال به ماده‌ی خامی که از آن تولید شده (چوب، زغال‌سنگ، لیگنین، پوست نارگیل و غیره) و نحوه‌ی فعال‌سازی وابسته است. کربن­فعال پودری به طور صنعتی در اروپا در ابتدای قرن ۱۹ میلادی با بهره گرفتن از چوب به عنوان ماده‌ی خام تولید شد. اولین استفاده از کربن­فعال در تصفیه‌ی آب به سال ۱۹۳۰ در آمریکا برمی­گردد که برای حذف بو و مزه از آب­های آلوده استفاده شد. [۳۸]
فرایند فعال‌سازی کربن باعث ایجاد فضا بین کریستال­های ابتدایی گرافیت شده و علاوه بر آن باعث ایجاد ترک­هایی در ساختار متخلخل کربن، موازی و یا عمود بر صفحات گرافیت می‌شود. بدین شکل سطح ویژه‌ی کربن افزایش می‌یابد. فرایند فعال‌سازی به دو صورت فیزیکی و شیمیایی انجام می‌شود. در فرایند فیزیکی در ابتدا ماده‌ی خام ۶۰۰ – ۵۰۰ درجه‌ی سانتی‌گراد حرارت داده می‌شود تا مواد فرار آن تخلیه شود. سپس گازهای اکسیدی مانند _۲CO با دمای ۱۰۰۰ – ۸۰۰ درجه‌ی سانتی‌گراد به آن دمیده می‌شود که باعث توسعه‌ی تخلخل و سطح ویژه‌ی آن می‌شود. تفاوت اصلی بین فعال‌سازی شیمیایی و فیزیکی تعداد مراحل موردنیاز فعال‌سازی می‌باشد. فعال‌سازی شیمیایی در یک مرحله رخ می­دهد، درحالی‌که فعال‌سازی فیزیکی در دو مرحله شامل کربوناسیون و فعال‌سازی انجام می­گردد. کربن­های فعال­شده در دمای ۴۰۰ – ۲۰۰ درجه‌ی سانتی‌گراد معمولاً اکسیدهای اسیدی و محلول­های pH پایین به وجود می­آورند. آن‌ها بازها را جذب می­ کنند و هیدروفیلیک هستند. کربن­فعال در دمای ۱۰۰۰ – ۸۰۰ درجه سانتی‌گراد اکسیدهای بازی و محلول با pH بالا به وجود می­آورند و اسید جذب می­ کنند[۳۸].
ازلحاظ اندازه، کربن­فعال به دو صورت موجود می‌باشد یکی کربن­فعال پودری (PAC^[6]) که معمولاً دارای قطری کمتر از ۷۵/۰ میلی‌متر (الک ۲۰۰) می‌باشد و کربن فعال دانه­ای (GAC^[7]) که دارای قطری بیشتر از ۱/۰ میلی‌متر (تقریباً الک ۱۴۰) می‌باشد، ویژگی‌های کربن دانه­ای و پودری در جدول ۴-۲ خلاصه‌شده است [۳۹].
جدول ۴-۲ – ویژگی‌های کربن فعال دانه­ای و پودری]۳۹[

۲-۱-۲-۲٫ نارسایی مزمن کلیه
بیماری مزمن کلیه طیفی از فرایند های پاتوفیزیولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی ( (GFR تشکیل می شود. لفظ نارسایی مزمن کلیوی به فرایند مداوم کاهش مشخص و غیر قابل بازگشت تعداد نفرون ها اطلاق می شود. لفظ دلسرد کننده بیماری کلیوی مرحله نهایی، بیان کننده مرحله ای از نارسایی است که در آن تجمع مواد سمی، مایعات و الکترولیت ها که به طور طبیعی توسط کلیه دفع می شوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک می شود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمان های جایگزین کلیه، استفاده از دیالیز یا پیوند کلیه، برداشته شوند[۱].
۱٫Oliguria 2.Urea 3.Creatinine
۴٫Pre-renal azotemia 5.Sepsis 6.Nephrotoxic drugs
اتیولوژی و اپیدمیولوژی
با توجه به اطلاعات حاصل از پیمایش های جمعیتی، تخمین زده شده است که حداقل ۶ درصد از جمعیت بالغ امریکا دارای بیماری مزمن کلیه در مراحل ۱ و ۲ بیماری مزمن کلیه (CKD)¹ هستند. یک زیر مجموعه ناشناخته از این گروه به مراحل پیشرفته تر CKD پیشرفت می کند. تخمین زده شده است ۵/۴ درصد دیگر از جمعیت امریکا CKD مراحل ۳ و۴ دارند. شایع ترین علت CKD، نفروپاتی دیابتی^۲ ، غالبا ثانویه به دیابت شیرین تیپ ۲، می باشند. نفروپاتی هایپرتانسیو^۳ علت شایع CKD در افراد مسن تر است که بیماری ایسکمیک کلیویشان، که ناشی از بیماری عروق کلیوی عروق بزرگ و کوچک است، ممکن است تشخیص داده نشده باشد. نفرواسکلروز ^۴پیشرونده ی ناشی از بیماری های عروقی در کلیه یا فرایند های مشابهی که باعث بیماری کرونر قلبی و بیماری عروق مغزی می شود، همبستگی دارد. شیوع در حال افزایش CKD در افراد مسن، تا قسمتی، به کاهش مرگ و میر ناشی از عوارض قلبی و مغزی بیماری های اترواسکلروتیک عروق، در افراد مربوط است. در نتیجه قسمت بزرگ تری از جامعه بخش کلیوی بیماری عروق عمومی را آشکار می سازد. با این حال باید قدردان بود که به طور گسترده ای، اکثر آن هایی که بیماری کلیوی مراحل اولیه دارند، مخصوصا با منشا عروقی، قبل از اینکه بتوانند به مراحل بسیار پیشرفته CKD برسند، در اثر عوارض قلبی عروقی مغزی حاصل از بیماری عروقی، از پای در می آیند. امروزه مرحله زودهنگام CKD که با آلبومینوری^۵ و حتی یک کاهش جزئی در GFR تظاهر می یابد، یک عامل خطر عمده برای بیماری های قلبی عروقی محسوب می شود. تنوع قابل توجه بین افراد در سرعت پیشرفت به CKD ، یک جزء ارثی مهم محسوب شده و چند جایگاه ژنتیکی که در پیشرفت به CKD شرکت می کنند نیز ، مشخص می شود. هم چنین اشاره شده است که زنان در سن باروری نسبتا در برابر بسیاری از بیماری های کلیوی محافظت می شوند و پاسخ های مخصوص به جنس به انژوتانسینوژن^۶ ۲و مهار کننده هایش نیز مشخص شده است[۱و۲].

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

پاتوفیزیولوژی
کلیه در یک جهت هماهنگ شده و مرتب به سمت نارسایی پیش می رود. پیشرفت بیماران به سمت بیماری مرحله انتهایی با یک کاهش تدریجی در عملکرد کلیه شروع می شود. زمانی که کاهش کارکرد کلیه پیش می اید یک جمع اوری ادرار ۲۴ ساعته برای تعیین تصفیه کراتینین لازم است که
۱٫Chronic Kidney Disease 2.Diabetic Nephropathy
۳٫Hypertensive nephropathy 4.Nephrosclero
۵٫Albuminuria 6.Angiotensinogen
در این افراد کمتر از حد نرمال است. در این مرحله کاهش عملکرد کلیه اتفاق می افتد بدون اینکه هیچ تجمع قابل اندازه گیری از مواد زائد متابولیکی در سرم خون مشهود باشد. به دلیل اینکه قسمتی از نفرون ها که صدمه ندیده اند برای جبران عدم کارکرد نفرون های بیمار کلیه کافی می باشند. آثار کلیوی با افزایش فشار خون سیستمیک مشخص می شود و در نتیجه یک افزایش فشار گلومرولی در این قسمت و در قسمتی از نفرون ها که استحاله نداشته اند دیده می شود، بعدا نفرون هایی که آسیب ندیده بودند در اثر قرار گرفتن در معرض فشار زیاد آسیب دیده و موجب آسیب کلیوی پیشرفته گردد. در مرحله بعدی مواد زائد متابولیکی شروع به تجمع در خون می کند به خاطر اینکه قسمت سالم تر کلیه نمی تواند به مدت طولانی قسمت از کار افتاده کلیه را جبران کند. مقدار نیتروژن اوره خون، کراتینین سرم و اسید اوریک و فسفر بسته به میزان صدمه کلیه افزایش می یابد. مداخلات پرستاری و درمان های پزشکی دقیق در رابطه با مایعات دریافتی، فشار خون، سطح الکترولیت ها، رژیم غذایی می تواند پیشرفت نارسایی کلیه را آهسته سازد. سطح مواد زائد نیتروژن دار مثل اوره کراتینین به میزان زیادی در خون افزایش می یابند و کلیه ها نمی توانند سطح هموستاز را حفظ نمایند. سطح مایعات بدن افزایش می یابد و تعادل الکترولیتی اسیدیتی برهم می خورد و در صورتی که درمان جایگزین صورت نگیرد احتمالا با مرگ همراه خواهد بود[۲].
۲-۱-۳٫ انتخاب های درمانی برای بیماران ESRD
معیار های معمولی یک فرد در فهرست دیالیز مورد قبول است عبارتند از: وجود علائم سندرم اورمی، هیپر کالمی^۱ مقاوم به اقدامات نگهدارنده، افزایش حجم خارج سلولی، اسیدوز مقاوم به درمان، تمایل به خونریزی و کلیرانس کراتینین ml/min10 به ازای هرm2 1/73 سطح بدن. ارجاع سریع بیمار به یک نفرولوژیست برای برنامه ریزی انجام دیالیز، آموزش در مورد انتخاب های درمان ESRD و درمان شدید عوارض نارسایی مزمن کلیوی چون اسیدوز^۲ ، آنمی ^۳و هیپر پاراتیروئیدی ^۴بسیار مهم است. در نارسایی مزمن کلیوی انتخاب ها عبارتند از : همودیالیز (در مرکز و یا در منزل)، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه. اگرچه اختلافات جغرافیایی وجود دارد، اما همودیالیز شایع ترین روش درمانی ESRD در ایالات متحده باقی مانده است(بیش از ۹۰ درصد بیماران). برخلاف همودیالیز، دیالیز صفاقی مداوم است و بازده کمتری برای کلیرانس مواد محلول دارد. در حالی که هیچ کارازمایی بالینی در ابعاد بزرگ پایان یافته ای وجود ندارد که نتایج بیمارانی که به طور تصادفی همودیالیز یا دیالیز صفاقی می شوند را مقایسه کند[۲و۶۹].
۱٫Hyperkalemia 2. Acidosis 3.Anemia 4.Hyperthyroidism
۲-۱-۳-۱٫ دیالیز
هدف از دیالیز خارج کردن مواد اضافی بدن و ثبات محیط داخلی بدن است و نیز روشی برای خارج کردن فوری توکسین ها و سمومی است که باعث ضایعات و صدمات دائمی یا مهلک می شوند. دسترسی گسترده به دیالیز باعث شده است که زندگی صدها نفر از هزاران بیمار دارای بیماری کلیوی مرحله نهایی طولانی گردد. تنها در ایالات متحده در حال حاضر ۴۵۰۰۰۰ بیمار دارای ESRD یعنی قسمت عمده افرادی که نیاز به دیالیز دارند ، وجود دارد. میزان کلی شیوع ESRD 330 مورد به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت در سال می باشد. شیوع ESRD در امریکایی های افریقایی تبار، به میزان نامتناسبی(تقریبا۱۰۰۰ نفر به ازای یک میلیون نفر جمعیت در سال) در مقایسه با امریکایی های سفید پوست (۲۵۹ نفر به ازای یک میلیون نفر جمعیت در سال)بیشتر است. در ایالات متحده علت اصلی ESRD دیابت شیرین است، که در حال حاضر ۴۵ درصد موارد جدید ESRD به حساب می اید. بیش از یک چهارم بیماران (۲۷%) ESRD دارند که به هیپرتانسیون نسبت داده می شود، با این حال هنوز نامشخص است که در این موارد آیا هیپرتانسیون یک علت است یا خود نتیجه بیماری های عروقی یا دیگر علل نامعلوم نارسایی کلیه است. سایر علل مهم ESRD عبارتند از : گلومرولونفریت^۱، بیماری پلی کیستیک کلیه ^۲و اوروپاتی انسدادی ^۳. در جهان میزان مرگ و میر بیماران ESRD در اروپا و ژاپن در کمترین حد است، و در کشور های در حال توسعه بعلت محدودیت دسترسی به دیالیز این میزان بسیار بالاست. در ایالات متحده میزان مرگ و میر بیماران تحت دیالیز در حدود ۱۸-۲۰ درصد در سال و میزان بقای ۵ ساله تقریبا ۳۰-۳۵ درصد می باشد. سنین بالاتر، جنس مذکر، نژاد غیر سیاه، دیابت شیرین، سوء تغذیه و بیماری های زمینه ای قلبی مهم ترین پیشگویی کننده های مرگ هستند[۱].
۲-۱-۳-۲٫ همودیالیز
اساس همودیالیز بر روند انتشار از خلال یک غشا نیمه تراوا^۴ استوار است. حرکت مواد زائد متابولیک در جهت گرادیان^۵ غلظت از طرف خون به مایع دیالیز صورت می گیرد. میزان انتقال انتشاری در اثر چندین عامل افزایش می یابد که این عوامل عبارتند از : بزرگی گرادیان غلظت ، سطح غشاو ضریب انتقال غشاء. این ضریب تابعی است از منفذدار بودن و ضخامت غشاء ، سایز مولکول های محلول، و وضعیت جریان در دو طرف غشاء. [۲].
۱٫Glomerulonephritis 2.Polycystic kidney
۳٫Obstructive uropathy 4.Semipermeable 5.Gradient
سیستم حمل خون
سیستم جریان خون متشکل از یک جریان خارج بدنی در ماشین دیالیز از یک پمپ خون ،سیستم حمل محلول دیالیز و مانیتور های ایمنی مختلف تشکیل شده است. پمپ خون، خون را از محل دسترسی حرکت می دهد و از دیالیز کننده می گذراند و به بیمار بر می گرداند. میزان جریان خون از ml/min 500-250متغیر است و به طور گسترده ای به نوع و درگیری ارتباط عروقی وابسته است. فشار منفی هیدرواستاتیک در سمت مایع دیالیز می تواند برای حذف میزان مطلوب یا اولترافیلتراسیون^۱ مایع تغییر داده شود. غشاءهای دیالیز ضریب های اولترافیلتراسیون مختلفی دارند. بنابراین همراه با تغییرات هیدرواستاتیک حذف مایع می تواند متغیر باشد. سیستم حمل مایع دیالیز، مایع دیالیز را با آب رقیق می کند و دما، قابلیت هدایت و جریان مایع دیالیز را پایش می کند[۶۹].
دسترسی دیالیز
فیستول ،گرافت و یا کتتری که خون از طریق ان به درون دیالیز می اید را دسترسی عروقی می نامند. فیستولی که از اتصال شریان به ورید بدست می اید باعث می شود که ورید نیز خون شریانی داشته باشد. این عمل باعث می شود که برای دسترسی به جریان خون بتوان از سوزن های بزرگ(بخصوص G 15) استفاده کرد. با وجودی که فیستول دارای میزان موفقیت طولانی مدت بسیار بالایی در میان تمام گزینه های دسترسی دیالیز است، فیستول فقط در اقلیتی از بیماران در ایالات متحده ایجاد می شود. بیشتر بیماران تحت جایگذاری گرفت شریانی وریدی یا کتتر دیالیزی تونل دار قرار می گیرند. در سال های اخیر، نفرولوژیست ها، جراحان عروق و سیاست گذاران سلامت در ایالات متحده، به وجود آوردن فیستول در تعداد زیادی از بیماران را توصیه می نمایند[۱].
اهداف دیالیز
فرایند دیالیز برای حذف مواد محلول با وزن مولکولی پایین و بالا مورد استفاده قرار می گیرد. این فرایند به صورت پمپ کردن خون هپارینه از دیالیز کننده با سرعتی حدود ml/min 500- 300می باشد، در حالی که جریان مایع دیالیز با سرعتی حدود ml/min 800-500 در خلاف جهت آن برقرار است. موثر بودن دیالیز براساس جریان خون و مایع دیالیز از درون دیالیز کننده و ویژگی های دیالیز کننده تعیین می شود. دوز دیالیز که اخیرا به صورت میزان نسبی کلیرانس اوره در طی یک دوره درمان دیالیز تعریف می شود. براساس جثه بیمار، عملکرد باقیمانده کلیوی، میزان پروتئین دریافتی ، میزان انابولیسم^۱ و یا کاتابولیسم^۲ و وجود بیماری همزمان کنترل می شود[۱و۲].
۱٫Anabolism
۲٫Catabolism
از زمانی که مطالعات راهنمای سرجینت^۱ و گوتچ^۲ در مطالعه ملی دیالیز ، اندازه گیری دوز دیالیز با بهره گرفتن از غلظت اوره را به میزان ناخوشی مرتبط کردند، دوز دریافتی دیالیز سنجیده شده به عنوان یک تضمین کیفیت و ابزار بهبود به کار می رود. با وجودی که کسر برداشت نیتروژن اوره و استخراج آن به عنوان روش های استاندارد که با آن ها مناسب بودن دیالیز سنجیده می شود، اندازه گیری می شود، یک کارازمایی بالینی تصادفی بزرگ چند مرکزی نتوانست تفاوتی در میزان مرگ و میر مرتبط با تفاوت بزرگ در کلیرانس اوره ^۳، نشان دهد. هنوز، مطالعات متعدد مشاهده ای و نظر افراد باتجربه به طور گسترده توصیه می کند که دوز دیالیز بالاتر، تضمین شده است. اهداف جدید شامل نسبت کاهش اوره در بیش از ۶۵-۷۰ درصد موارد و توان زمانی شاخص کلیرانس آب بدن بالای۳/۱ یا ۵/۱ بسته به اینکه غلظت اوره متعادل شده است یا خیر ، می باشد. برای اکثریت بیماران ESRD ، در هر هفته بین ۹-۱۲ ساعت دیالیز مورد نیاز است که به سه دوره تقریبا مساوی تقسیم می شود. مطالعات بیشماری پیشنهاد می کنند که طول بیشتر دوره های همودیالیز می تواند مفید باشد ولی این وضعیت تحت اثر ویژگی های متعددی از بیمار اعم از سایز بدن و وضعیت تغذیه ای است. دوز دیالیز باید برای هر فردی مشخص شود و عواملی بیش از اوره نیتروژن شامل کافی بودن بیش فیلتراسیون یا حذف مایعات باید در نظر گرفت. مولفان زیادی به نتایج متوسط حاصل از افزایش دفعات همودیالیز بیش از ۳ بار در هفته اشاره کرده اند، با این حال این موضوع نیز تحت تاثیر عوامل متعدد است. [۱].
۲-۱-۴٫ ارتباط فیستول و درد حاد در بیماران دیالیزی
ساعات دیالیز برای اکثر بیماران ESRD ، در هر هفته بین ۹-۱۲ ساعت می باشد، که به سه دوره تقریبا مساوی تقسیم می شود[۱]. در هر جلسه جریان خون از طریق دو سوزن، یکی جهت گرفتن خون و دیگری جهت بازگرداندن مجدد خون به بدن، برقرار می شود[۱۲و۱۳]، یعنی در هر جلسه از دیالیز بیماران با دو کانولاسیون در فیستول خود مواجه هستند. بنابراین بیماران با مرحله انتهایی کلیه به طور مکرر با استرس و درد ناشی از ۳۰۰ مرتبه کانولاسیون فیستول در سال مواجهند[۱۱و۱۴و۱۵].
در ادامه این قسمت پیرامون درد ، انواع و ویژگی های آن و راه های درمان توضیحاتی آورده شده است.
۱٫Sergeant 2.Gotch 3.Urea clearance
۲-۱-۵٫ درد
هر فردی معمولا درجاتی از درد را در زندگی خود تجربه کرده است. درد شایع ترین عاملی است که غالبا افراد را به مراکز درمانی می کشاند. با این حال ادراک های متفاوتی در خصوص این مفهوم وجود دارد. پرستاران به منظور کنترل درد بیماران خود راهکارها و اقدامات متعددی را به کار می برند. با این وجود نمی توان درد بیمار را مشاهده یا احساس کرد. درد یک ادراک ذهنی است و برداشت هر افراد از وقایع دردناک و همچنین پاسخ های انها متفاوت است[۲۸].
فیزیولوژی درد
در فرایند درد معمولا چهار مرحله قابل بررسی است : تبدیل ^۱، انتقال^۲ ، درک^۳ و تعدیل^۴. آگاه بودن پرستار از ماهیت درد مراحل آن می تواند به او در جهت اقدامات مناسب تر برای کنترل درد کمک کند. درد معمولا به علت محرکات حرارتی، شیمیایی و یا مکانیکی ایجاد می شود. انرژی این محرکات به انرژی الکتریکی مبدل می شود. این تبدیل انرژی را ترانس داکشن می نامند. این مرحله با ارسال ایمپالس از جانب محرک، از طریق رشته های عصبی _محیطی درد و ایجاد یک پتانسیل عمل در طول این رشته ها شروع می شود. پس از کامل شدن این مرحله، مرحله انتقال آغاز می گردد. آسیب های سلولی ناشی از محرک های مختلف موجب آزاد شدن واسطه های شیمیایی ^۵مانند پروستاگلاندین ها ، برادی کنین ^۶، هیستامین^۷ و ماده P از سلول ها و بافت ها می شود. تجمع این مواد در اطراف رشته های عصبی مربوط به درد در مایع خارج سلولی موجب انتظار بیشتر درد و ایجاد پاسخ های التهابی می شود. رشته های التهابی وارد طناب نخاعی شده و و از طریق یکی از چندین رشته عصبی به جسم خاکستری نخاع می رسند. ماده P در شاخه خلفی آزادند و یک اتصال و انتقال سیناپسی با رشته های عصبی آوران به اعصاب مسیر اسپینوتالامیک^۸ برقرار می نماید. تحریکات عصبی ناشی از یک محرک دردناک از طریق رشته های عصبی محیطی منتقل می گردد. تحریکات ناشی از درد از طریق دو دسته رشته های عصبی محیطی منتقل می گردد: سریع که رشته های میلین^۹دار A بوده و بسیار کوچکند، و نوع آهسته که بدون میلین بوده و به عنوان رشته های C معروفند. نوع آ یا سریع احساسات درد تیز، شدید و لوکالیزه را منتقل می نماید. به عنوان مثال آسیب رسیدن به ناخن پا ابتدا احساس درد شدید و لوکالیزه ایجاد میکند که از طریق رشته ها ی آ منتقل می شود. پس از چند ثانیه درد به صورت منتشر و غیر لوکالیزه در می آید، به صورتی که تمامی پا درد می گیرد . این امر به دلیل عصب دهی رشته های سی می باشد. تحریکات درد که از طریق
۱٫Transduction 2.Transmissio 3.Perception 4. Modulation
۵٫Neurotransmitter 6.Bradykinine 7.Histamine 8.Spinothalamic tract 9.Myelinated
رشته های آوران به طناب نخاعی رسیده اند به سمت بخش های فوقانی حرکت می نماید. پس از صعود تحریکات درد از طریق طناب نخاعی، اطلاعات به سرعت توسط تالاموس^۱ به بخش های بالاتر انتقال می یابد. پس از رسیدن تحریکات به قشر مغز، مغز شروع به تغییر کیفیت درد (براساس تجربیات گذشته ، آگاهی و زمینه های فرهنگی ) می نماید. ادراک نقطه ای است که فرد از درد خود آگاهی می یابد. در بخشهای مختلف قشر مغز محل، شدت و نوع احساس نسبت به درد تعیین می گردد. سلولهایی در سیستم لیمبیک^۲وجود دارند که مسئول کنترل هیجانات و اضطراب هستند. بنابراین سیستم لیمبیک نقشی فعال در واکنش فرد به درد دارد. پس از ادراک درد توسط مغز واسطه ای شیمیایی نظیر مخدر های داخلی اندرفین^۳ ، سروتونین ^۴، نوراپی نفرین ^۵، گاما امینوبوتریک اسید^۶ که اثر مهاری بر انتقال درد دارند، آزاد می شوند. مهار تحریکات درد چهارمین مرحله فرایند یعنی تعدیل می باشد. در واکنش به درد واکنش های بازتابی محافظتی نیز ممکن است صورت بگیرد . رشته های آ تحریکات حسی را به طناب نخاعی منتقل کرده که در آنجا نیز با نورون های حرکتی نخاعی سیناپس می شوند. ایمپالس های حرکتی از طریق رشته های عصبی حرکتی به اعصاب محیطی پیرامون محل تحریک می روند، بنابراین در واقع مغز را دور میزنند. انقباض این عضلات موجب دور شدن آن قسمت از بدن از محرک دردناک می شود. در افرادی که دچار آسیب نخاعی شده اند این رفلکس ها معمولا دچار اختلال می شوند و بااین وجود این افراد هنوز احساس درد دارند[۵۶].
۲-۱-۵-۱٫ انواع درد
دردحاد^۷: هر فردی در طی زندگی خود درجاتی از درد را تجربه نموده است. درد حاد حفاظتی سبب حفظ فرد و دور شدن وی از محرک می شود، علت مشخصی دارد، مدت آن کمتر از۶ ماه و آسیب بافتی محدود ایجاد کرده و پاسخ عاطفی محدودی دارد. درد حاد غالبا پس از ترمیم ناحیه آسیب دیده بهبود می یابد. به دلیل ماهیت خاص این نوع درد، معمولا اعضا گروه درمان سریع تر به اقدامات در این مورد می پردازند. بیان این نکته مهم است که تداوم درد حاد در صورت عدم درمان می تواند به درد مزمن تبدیل شود. درد های حاد می توانند به دلیل افزایش طول مدت بستری و افزایش خطرات و عوارض ناشی از بی حرکتی ، زمان بهبود و بازتوانی بیمار را تحت تاثیر قرار دهد . معمولا در این شرایط تا مادامی که بیمار تسکین نیابد تلاش پرستاران برای آموزش به بیمار نتیجه
۱٫Thalamus 2.Limbic System 3.Endorphins 4.Serotonin
۵٫Norepinephrine 6.Gamma–aminobutyric acid 7.Acute Pain
بخش نخواهد بود. بنابراین تحت این شرایط یکی از اهداف اولیه پرستاری باید تسکین یا تخفیف درد این بیماران باشد.
درد مزمن^۱: یکی از مهمترین تفاوت های درد حاد و مزمن در این است که درد مزمن حفاظتی بوده و بنابراین گاهی نمی توان آن را مستقیما به عامل مشخص و خاصی ارتباط داد . درد مزمن مدت زمان بیشتری طول می کشد، ممکن است علت مشخص و واضحی نداشته باشد و در نهایت منجر به تاثیرات بیشتری بر فرد شود. درد مزمن می تواند به علت سرطان ویا علل دیگری ایجاد شود. درد های غیر سرطانی مزمن میتواند آرتریت ^۲، کمردرد ، درد عضلانی صورت ، سردرد و نوروپاتی های محیطی^۳ باشد. این درد ها معمولا مخاطره امیز نیستند. ممکن است ضایعه اصلی مدت ها پیش بهبود یافته باشد ، اما بیمار هنوز احساس درد داشته باشد.نامشخص بودن علت اصلی این دردها و مزمن بودن انها می تواند به تدریج سبب تضعیف روحیه بیمار شده و وی را به سمت افسردگی و حتی خود کشی بکشاند. درد های مزمن غیر سرطانی علت اصلی ناتوانی های جسمی و روانی به شمار می رود که می تواند منجر به بروز مسائلی چون از دست دادن شغل، ناتوانی در انجام امور روزمره، ناتوانی های جنسی و گوشه گیری اجتماعی افراد شود. افرادی که مبتلا به درد های مزمن غیر سرطانی هستند، غالبا علائم خیلی واضح و آشکاری ندارند و در حالی که به تدریج قوای جسمی انها نیز تحلیل می رود، تطابق موثری با بیماریشان ندارند. نشانگان درد های مزمن غیر سرطانی شامل : خستگی، بی خوابی، بی اشتهایی، کاهش وزن، ناامیدی و عصبانیت می باشد. به طور معمول کارکنان گروه بهداشتی درمانی تمایل زیادی به کنترل درد های مزمن غیر سرطانی از طریق استفاده از مخدر ها ندارند. اخیرا انجمن متخصصین بیهوشی امریکا یک راهکار علمی برای کنترل این نوع درد ها با کمک داروهای مخدر اعلام نموده است. به این دسته از بیماران جهت کنترل دردهای خود، این گروه از داروهای تجویز شده را جستجو می کنند و به انان برچسب معتاد زده می شود. پرستاران باید این دسته از بیماران را به مراکز خاص کنترل درد ارجاع نمایند. در این مرکز از راهکار های دارویی و غیر دارویی خاص به منظور کنترل درد این بیماران ارئه می شود[۲۸].
۲-۱-۵-۲٫ ویژگی های درد
بررسی ویژگی های مشترک درد می تواند به پرستار در درک نوع درد، الگوی آن وانتخاب اقدامات مناسب کمک نماید. به کار گیری ابزار ها و مقیاس های کمی برای بررسی شدت درد بیماران و ارزیابی دقیق تر شدت درد مددجویان موثر است[۶۴].

نظر خواهی از مراجعین از نحوه ارائه خدمات
تشویق کارکنانی که موجبات رضایت خدمت گیرندگان را فراهم می آورند
نظر سنجی سالانه از مردم در ارتباط با رضایت آانان از دستگاهای دولتی در ارائه خدمات
جلب رضایت ارباب رجوع در ارتباط با دریافت خدمات
افزایش اعتماد عمومی
افزایش بهروری
یکسان سازی روش های ارائه خدمت به مردم
کاهش هزینه های عمومی
هماهنگی بین دستگاه های دولتی
مراحل اجرای تکریم ارباب رجوع:
مراحل اجرای تکریم ارباب رجوع را به طور خلاصه می توان فرایندهای زیر دانست: (بخش نامه شورای عالی اداری،ص۱۸-۲)
شفاف سازی ومستند سازی نحوه ارائه خدمات به ارباب رجوع.
اطلا ع رسانی از نحوه ارائه خدمات به مردم.
تدوین منشوراخلاقی در سازمان با مردم.
بهبودواصلاح روش های ارائه خدمات به مردم.
نظر سنجی از مراجعین ونظارت بر حسن رفتار کارکنان دستگاه های اجرائی.
تشویق وتقدیراز مدیران و کارکنان موفق و برخورد قانونی با مدیران و کارکنانیکه موجب
نارضایتی مردم میگردند.
۲-۲۴ خدمت و ویژگی های آن
خدمت : شامل تمام فعالیتهای اقتصادی است که پیامد آن ، محصول دارای ساختار فیزیکی نیست و در زمانی که تولید می شود موردمصرف قرار می گیرد
خدمت فعالیت یا منفعتی نامحسوس و لمس نشدنی است که یک طرف ، به طرف دیگر عرضه می کنند و مالکیت چیزی را به دنبال ندارد . خدمات اعم از عمومی یا خصوصی یا انتفاعی یا غیر انتفاعی چهار ویژگی مهم را دارند که عبارتند از ( کاتلر ، ۱۳۸۷ ، ۸۱۳ ـ ۸۰۹)
الف ـ نامحسوس بودن : خدمات اصولاً نامحسوس اند یعنی نمی توان قبل از خرید آنها را دید مزه مزه یا لمس کرد ، شنید یا بو کرد . وظیفه اصلی بازار یابی خدمات این است که به گونه ای خدمات را قابل لمس کند یا نفع کاربرد آنهارانشان دهدبرای مثال سازمان های توریستی باید در تبلیغات خود اشتیاق مسافران را در مناطق دیدنی به دیگران نشان دهند . یا بانکها باید آسایش و امنیت مردم را در تهیه وجوه مورد نیاز خود در مناطق مختلف کشور تبلیغ کنند . ( ابراهیمی و دیگران ، ۱۳۸۱ ، ۳۷۴ )

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

ب ـ تفکیک نا پذیری : کالاهای محسوس و لمس شدنی پس از تولید انبار می شوند . سپس فروخته می شوند و ممکن است مدتی طول بکشد تا به مصرف برسند در مورد خدمات وضع به گونه دیگری است خدمت ابتدا فروخته می شود ، سپس تولید می شود و همزمان به مصرف می رسد خدمت از ارائه کننده خود جدا نا شدنی است . ( کاتلر ۱۳۸۷ ، ۸۱۱ )
ج ـ تغییر پذیری : کیفیت خدمات بسیار متغییر است بدین معنا یک خدمت بستگی دارد به شخص ارائه کننده و زمان و مکان و نحوه ارائه خدمت به همین دلیل کیفیت آنها متغییر است ، چون افراد قابلیت‌های گوناگون و حتی عملکردی متفاوت دارند .
د ـ فنا پذیری : خدمات فنا پذیری یعنی خدمات را نمی توان برای فروش یا مصرف بعدی انبارکرد به عبارتی دیگر غیر قابل ذخیره هستند .
۲-۲۵ سرعت در ارائه خدمات
مشتریان بخش دولتی ، خواهان تسریع در انجام کار مورد نظر خود هستند.انتظارات طولانی بدون حاصل یا اقدامات تکراری در بخش های مختلف ، رنج آور است اگر در جایی مدارکی را ارائه می دهند و در جای دیگر برای اثبات صحت همان مدرک ، سند مشابه ای را تحویل مرجع دیگری می دهند . حاصلی جزء رنجش خاطر آنان ندارد . کندی ناشی از فعالیتهای دولتی بخاطر اصلاح نشدن فرایند هایی است که در روز کاری ندوین شده است و اکنون بدون تغییرات اصلاحی همچنان اجرا می شوند مراجعه کنندگان به بخشهای دولتی ، می خواهند بدانند که انجام خواسته آنها چه مدت زمانی طول می کشد همچنین بحق انتظار دارند که خواسته هایشان در زمان مقرر به نتیجه برسد زمان تقریبی انجام یافتن فعالیت مورد نظر مشتریان از طریق تدوین گردش کار و زمان سنجی آن بدست می آید . ( رجب بیگی۱۳۷۷)
۲-۲۶ سادگی و سهولت در ارائه خدمات
خدمات بخش دولتی هنگامی با کیفیت است که در قالبی ساده انجام پذیرد . اگر اداره امور و انجام خواسته ای در چار چوب گردش کارها پیچیده و با کاغذ بازیهای زیاد انجام پذیرد مشتری ناراضی و خدمات دولتی بی کیفیت خواهد بود . اگر در زنجیره به مکانهای مختلف برای برآورده کردن یک خواسته باید چند بار به یک مرجع مراجعه شود به احتمال زیاد گردش کار آن خواسته با اشکال مواجه است و امکان ساده سازی وجود دارد بنا براین هر چند گاه باید در گردش کارها تجدید نظر کرد و با مشارکت و همکاری مشتریان اصلاح لازم را صورت داد . ( رجب بیگی۱۳۷۷)
۲-۲۷ پاسخ گویی به مشتریان (ارباب رجوع)
پاسخگویی واژه ی پیچیده ای است که هم اکنون بصورت یک واژه ی معمولی در آمده است . کلمه ای که در همین چند دهه یا بیشتر ، از آن به ندرت استفاده می شد . پاسخگویی فرآیندی است که ضمن آن همه اعضای سازمان در برابر اختیارات وظایف محوله باید جواب گو باشند . توجه اصلی به
مشتری ، تکیه کلام اصلی پاسخ گویی است . یکی از موارد اصلی پاسخ گویی شرکتها و مؤسسات ،پاسخ گویی در مورد شکایات است .
ویژگی های اساسی یک سیستم پاسخ گویی مناسب به مشتریان عبارت است از :
ــ دسترسی آسان : باید راه های متنوعی برای طرح شکایات مشتریان فراهم شود .
ــ پاسخ گویی سریع : مشتریان باید در اسرع وقت پاسخ مستقیم دریافت کنند .
ــ دسترسی بدون درد سر : سیستم رسیدگی به شکایات باید بدون زحمت در دسترس مشتری باشد .
ــ کارکنان با اختیار عمل : کارکنان سیستم پاسخ گویی باید واجد اختیارات لازم برای حل مشکلات مشتریان باشند .
ــ بانک اطلاعات مشتری : سازمان باید دارای یک بانک اطلاعات مکانیزه و قابل دسترس در مورد تمام مشتریان ، بخصوص مشتریان ناراضی ، باشد . مزیت داشتن یک بانک اطلاعات مشتری ، این است که اطلاعات در مورد مشتریان را می توان از کانالهای مختلف جمع آوری کرد و در مواقع ضروری به آسانی از آن استفاده کرد .
ــ حمایت سازمانی : مدیران عالی سازمان باید منابع و توجه لازم را به حل شکایات تخصیص دهند و حمایتهای لازم را از کارکنان برای جواب گویی به مشتریان داشته باشند . در سازمانهای سنتی نمودار سازمانی به صورت هرمی شکل است و مدیران عالی رتبه در بالا و به صورت پی در پی کارکنان سطح پایین تردر قسمتهای پایین هرم قرار می گیرند ، معمولاً مشتریان در آن دیده نمی شود و کارکنان در پایین ترین رده ی سازمان قرار دارند اما بعضی از سازمانها دارای نموداری دایره ای شکل هستند که مشتریان در مرکز دایره و کارمندان خط اول در دومین موقعیت ارزشمند قرار می گیرند . شرکتها و مؤسساتی که می خواهند به مشتریان خدمات ارائه دهند باید از بعضی کنترلهای سنتی مدیریتی صرف نظر کنند و برای تصمیم گیری و ارائه راه حل به کارمندان خط اول اختیاراتی بدهند . به عبارت دیگر به طریقی که کارمندان فکر میکنند برای مشتریان مناسبتر است ، به آنها قدرت و اختیار بدهند و به آنها اعتماد کنند .
ــ منصفانه و بی طرف بودن سیستم پاسخ گویی : بر اساس این ویژگی رسیدگی به شکایات و پاسخ گویی آنها باید بدون اعمال نظر شخصی و سوء نگری باشد . مرکزتوجه این ویژگی تبعیض قائل شدن بین طرفین مدعی در شکایت است .
مدیران پیش از آنکه تصمیمی بگیرند یا دست به اقدامی بزنند ، باید ببینند دیگران درباره ی آنها چه قضاوتی می نمایند . بدین معنی که آیا دیگران آنها را متعصب و یکسو نگری می دانند یا عادل و منصف . آنها باید در هنگام قضاوت بی طرف باشند و تصمیم گیری آنها فارغ از اعمال نظر شخصی باشند ( مولایی، ۱۳۸۴ ، ۲۹ ) .
۲-۲۸ جایگاه تکریم ارباب رجوع در دیوان سالاری ایران
سوال این است :چگونه میتوان شئونات انسانی ارباب رجوع را در سازمان های بخش دولتی رعایت کرد؟ پاسخ این سوال در گرو ایجاد سازمانی است که در آن ایدئولوژی مدیریتی، فرهنگ سازمانی، فرایندهای کاری، فناوری کاری، وساختارهای سازمانی متفاوت از ویژگی های سازمان سنتی باشد.یعنی، به ارباب رجوع به چشم مهمانی نگریسته شود که باید در خدمت او بود تا با رضایت کامل اداره را ترک کند. این مهم تحقق نمی یابد مگر آنکه تغییر بنیادی در ابعادمختلف سازمان حادث شود، اقدامات اصلاحی جزئی ومحدود کارساز نخواهد بود.به سخن دیگر، هرچند طرح تکریم ارباب رجوع از منطق قوی در دنیای رقابتی امروز برخوردار است،اما سازوکار های پیش بینی شده برای پیاده سازی این حکم وصله وپینه در ساختمان کهنه وفرسوده را دارد.طبیعی است که چنین اقدامات اصلاحی سازگاری لازم با ساختار اداری کشور ندارد ونمی تواند به انتظارات مردم پاسخ بگوید ورضایت آنها را تامین کند.چاره کار درباز سازی ونوسازی سازمان دولت در تمامی ابعاد آن است.اصطلاح درست« معماری سازمان دولت» است که تغییر هماهنگ وسازگار تمامی سازه های نظام اداری را مورد لحاظ قرار می دهد.(رهنورد،۱۳۸۴،ص۱۱۲)
۲-۲۹ نظم ،آراستگی فردی ومحیط کار
اگرچه مقوله نظم وآراستگی ظاهری خصوصا دربخش دولتی بتنهایی نمی تواند موجبات رضایتمندی ارباب رجوع را فراهم نماید لیکن درتکمیل رضایت بی تاثیر نخواهد بود ،اگرمکانی ازآراستگی خاص مخصوص به خود برخوراربوده و همه چیز تحت نظم انجام پذیردوظاهرمحیط آراسته ،زیبا وازنظرروانی روح انگیز ودل نواز باشد می تواند کیفیت ارائه خدمات را دو چندان نموده وتاثیر شاخصهای دیگر رضایت راتقویت نماید.ازمواردی که می تواند تاثیر گذار باشداعم از:
چیدمان صحیح وسایل وتجهیزات اداری
پاکیزگی وآراستگی محیط اطراف
پوشش افراد شاغل وبرخورد مناسب با مراجعان
وجود راهنماهای نصب شده از طبقات واتاقها
عریض بودن ساختمان بجای ارتفاع زیاد
وجود تجهیزات لازم جهت راحتی وآسایش مراجعان درزمان انتظار
۲-۳۰ انواع اندازه گیری رضایتمندی مراجعان بدین شرح است :
الف:اندازه گیری رضایتمندی اولیه ونهایی :
ارزیابی نظرات مراجعان مستقیم ،درست بعد ازدریافت کالا یا خدمات ،درمورد کیفیت کارانجام شده را اندازه گیری رضایت اولیه می گویند .
معمولا بعضی ازاوقات بین کارانجام شده (کالاوخدمات دریافت شده ) وارزیابی نظرات مشتریان فاصله وجود داردبه این صورت که نظرات مشتریان رابه هنگام دریافت کالاوخدمات ارزیابی نمی کنندواین کاررا بعد انجام می دهندکه به آن اندازه گیری رضایتمندی نهایی می گویند.
ب:اندازه گیری عینی وذهنی رضایتمندی :
–اندازه گیری ذهنی به احساسات ونگرشهای مشتریان مربوط می شودکه بااستفاده از ابزار پرسشنامه وبه صورت نظرسنجی ازمراجعان اندازه گیری می شود .
–اندازه گیری عینی ازراه بررسی اسناد ومدارک سازمانی وجمع آوری داده های واقعی انجام می شود که ازجمله شاخصهای عینی برای سنجش رضایتمندی مراجعان می توان به حجم شکایت عمومی ،سهام بازار،سطح فعالیتها،و…اشاره کرد(۲۰۰۲-۹،office of the comptroller)

در تحقیقات گذشته نقش موثر وجود باربند در طبقه آخر بر روی پدیده خرابی پیشرونده بررسی شده بود اما این نوع طراحی باعث به وجود آمدن طبقه نرم در ساختمان می شد و نمی توانست راه کار عملی برای جلوگیری از پدیده پیشرونده باشد. اما در این حالت به علت عدم وجود دیاگرام صلب بر روی این کمربند خرپایی سبب می شود که این خرپاها تأثیری در سختی جانبی قاب ها نداشته باشد. بنابراین پس از طراحی سازه در برابر بارهای ثقلی و زلزله مطابق آیین نامه می توان از این نوع مقاوم سازی در برابر پدیده خرابی پیش رونده استفاده کرد و تأثیری در عملکرد سازه در برابر بارهای جانبی (زلزله یا باد) ندارد. در این قسمت عملکرد مدلهای بررسی شده در قسمت قبل (حالتهای مهاربندی A و B) با وجود این کمربند خرپایی در برابر خرابی پبیش رونده مورد بررسی قرار گرفت و نتایج تحلیل با حالت بدون کمربند خرپایی مقایسه شده است.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۴-۲-تحلیل دینامیکی غیر خطی سازه با کمربند خرپایی (سیستم مهاربندی تیپ A):
همان طور که قبلاً اشاره شد، در این مدل، در سه طبقه اول، سوم و پنجم در هر یک از طبقات نه حالت حذف ستون به طور جداگانه بررسی شده اند.
در شکل های (۴-۲) تا (۴-۱۳) نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک در چند قاب نشان داده شده است.
شکل ۴-۲ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D1طبقه اول
شکل ۴-۳ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D1 طبقه سوم
شکل ۴-۴ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D1طبقه پنجم
شکل ۴-۵- نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D2طبقه اول
شکل ۴-۶ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D2 طبقه سوم
شکل ۴-۷ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D2طبقه پنجم
شکل ۴-۸ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D3طبقه اول
شکل ۴-۹- نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D3 طبقه سوم
شکل ۴-۱۰ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون D3طبقه پنجم
شکل ۴-۱۱ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند
خرپایی ستون C4طبقه اول
شکل ۴-۱۲ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند
خرپایی ستون C4طبقه سوم
شکل ۴-۱۳ نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک سازه­ی مهاربندی با فرم A و کمربند خرپایی
ستون C4طبقه پنجم
همان طور که در شکل (۴-۲) تا (۴-۱۳) که از سازه شش طبقه با فرم مهاربندی A در حالت حذف ستونهای d₁ ، d₂، d₃ و c₄ نشان داده شده است وجود کمربند خرپایی در ستونهای d₃ و c₄ که این ستونها در مجاورت بادبند قرار نداشته اند، تأثیر بسیار زیادی در کم شدن تعداد عملکرد مفاصل پلاستیک تشکیل شده در سازه اصلی داشته است.
مطابق شکل d₃ و c₄ گسترش مفاصل پلاستیک از تیرها و ستونها به کمربند خرپایی و مهاربندهای اصلی سازه منتقل شده است.
به دلیل تعداد زیاد حالات حذف ستون از آوردن شکل مربوط به نحوه تشکیل مفاصل پلاستیک در سایر
حالات حذف ستون خودداری می شود و خلاصه نتایج مربوط به تمام بیست و هفت حالت حذف ستون در جداول (۴-۱) تا (۴-۳) نشان داده شده است.
جدول ۴-۱ تعداد مفاصل پلاستیک تشکیل شده در مدل مقاوم سازی شده با کمربند خرپایی فرم بادبندی A- طبقه اول

حالت حذف ستون
سطح عملکرد مفاصل پلاستیک تشکیل شده در سازه اصلی
سطح عملکرد مفاصل پلاستیک تشکیل شده در کمربند خرپایی
IO>
LS> > IO
CP > > LS
CP<
IO>
LS> > IO
CP > > LS
CP<

نتایج آزمون های چند متغیری نشان داد اثر کنش متقابل گروه × دوز دارو بر زمان پاسخ های صحیح معنادار نیست (۰۵/۰<P،۷۸۴/۰=F). شواهدی در دست نیست که بتوان ادعا کرد دوز دارو بالا یا پایین تحت یک روش درمان اثر بیشتری بر زمان پاسخ های صحیح دارد.
۴-۴- خلاصه
پس از ارائه یافته های توصیفی متغیرهای جمعیت شناختی به منظور مقایسه متغیرهای درمان نگهدارنده و عملکردهای شناختی و اثر دوز مصرفی در گروه های درمان با متادون و بوپرنورفین و اثر تعامل گروه × دوز از آزمون تحلیل واریانس چند متغیری استفاده شد. نتایج تحلیل واریانس چند متغیری نشان داد که صرفاً اثر اصلی گروه معنادار است و اثر اصلی دوز و اثر تعامل گروه × دوز معنادار نیست. با این ترتیب صرفاً می توان گفت گروه درمان بوپرنورفین در اندازه های حافظه کاری و حافظه کلامی بر گروه متادون برتری دارد.
هدف های پژوهش حاضر همانطور که قبلاً ذکر گردید مقایسه تأثیر درمان های نگهدارنده متادون و بوپرنورفین بر عملکردهای شناختی با بررسی نقش تعدیل کننده دوز مصرفی بوده است. با توجه به نتایج به دست آمده از تحلیل داده ها، در این فصل به صورت نظام مند به بررسی سؤال های پژوهش پرداخته و با دلایل منطقی و علمی نتیجه گیری ارائه می شود.
فصل پنجم
بحث و نتیجه گیری
۱-۵- تبیین یافته های مربوط به پژوهش
۱-۱-۵- آیا حافظه کاری افراد تحت درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین تفاوت معناداری دارد؟
با توجه به یافته های به دست آمده در فصل چهارم می توان نتیجه گرفت بین دو گروه تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین از نظر حافظه کاری تفاوت معناداری وجود داشت. میانگین نمرات حافظه کاری در گروه تحت درمان با بوپرنورفین بالاتر از گروه تحت درمان با متادون است. این یافته ها، با نتایج پژوهش های سویکا و همکاران (۲۰۰۵)، گیاکموزی و همکاران (۲۰۰۸)، رپیلی و همکاران (۲۰۰۹)، رپیلی و همکاران (۲۰۱۱) هم خوانی دارد و این پژوهشگران نیز به نتایج مشابهی دست یافتند. یک تبین احتمالی این است که استفاده از مواد مخدر ممکن است اثرات منفی بر روی عملکردهای شناختی مخصوصاً حافظه کاری بگذارد (رپیلی و همکاران، ۲۰۱۱). متادون جریان خون مغز را کاهش می دهد بخصوص قشر فرونتال چپ افرادی که متادون مصرف می کنند بزرگ تر از راست است (عدم تقارن) در حالی که در مورد بوپرنورفین گزارشی که باعث کاهش جریان خون مغز شود به دست نیامده است (رپیلی و همکاران، ۲۰۰۷). به طور کلی کاهش جریان خون مغز با سوء مصرف مواد مخدر همراه است و باعث تغییراتی در نسخه، چند انتقال دهنده عصبی از جمله کاتکول آمین ها و استیل کولین می شود. کاتکول آمین ها برای یکپارچگی حافظه کاری مهم هستند در حالی که استیل کولین برای یادگیری و تثبیت حافظه مهم است (رپیلی و همکاران، ۲۰۰۷). با توجه به یافته ها، درمان نگهدارنده بوپرنورفین بر عملکردهای شناختی سوء مصرف کنندگان مواد مخدر اثر گذارتر است. بوپرنورفین آگونیست نسبی گیرنده مو است و آنتاگونیست قوی گیرنده کاپا است و اثرات متقابل کمتری با خواب آورها دارد و در نتیجه در مقایسه با متادون افراد اختلال شناختی کمتری را نشان می دهند. یافته های تجربی نشان داده است آگونیست گیرنده مو و بنزودیازپینها اثر منفی در تثبیت حافظه دارند (کوران، ۱۹۹۹؛ کوران و همکاران، ۲۰۰۴؛ ایزکیدو و میدینا،۱۹۹۱؛ نقل از رپیلی، ۲۰۱۴).

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۲-۱-۵- آیا حافظه کلامی افراد تحت درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین تفاوت معناداری دارد؟
در راستای پاسخگویی به سؤال دوم یافته­های به دست آمده نشان داد که بین دو گروه تحت درمان با متادون و بوپرنورفین از نظر حافظه کلامی تفاوت معناداری وجود داشت. میانگین نمرات حافظه کلامی در گروه تحت درمان با بوپرنورفین بالاتر از گروه تحت درمان با متادون بود. این یافته‏ها، با نتایج پژوهش های گیاکموزی و همکاران (۲۰۰۸)، رپیلی و همکاران (۲۰۰۷)، رپیلی و همکاران(۲۰۱۱) هم خوانی دارد. متادون به عنوان آگونیست کامل (مو) انتشار استیل کولین را مختل می کند و در نتیجه باعث اختلال در حافظه کلامی در مقابل بوپرنورفین که آگونیست نسبی است می‏شود (رپیلی و همکاران، ۲۰۰۷). افرادی که تحت درمان طولانی مدت با بوپرنورفین هستند بهبودی شناختی بیشتری در مقایسه با افرادی که تحت درمان با متادون هستند نشان می­ دهند. بنابراین بوپرنورفین ممکن است دارای اثرات بازسازی شناختی باشد ولی متادون فاقد این اثرات است (اسپیگا و همکاران، ۲۰۰۸؛ نقل از رپیلی ۲۰۱۴). با توجه به یافته ها، درمان نگهدارنده بوپرنورفین بر عملکردهای شناختی سوء مصرف کنندگان مواد مخدر اثر گذارتر است. بوپرنورفین آگونیست نسبی گیرنده مو است و آنتاگونیست قوی گیرنده کاپا است و اثرات متقابل کمتری با خواب آورها دارد و در نتیجه در مقایسه با متادون افراد اختلال شناختی کمتری را نشان می دهند. یافته های تجربی نشان داده است آگونیست گیرنده مو و بنزودیازپینها اثر منفی در تثبیت حافظه دارند (کوران، ۱۹۹۹؛ کوران و همکاران، ۲۰۰۴؛ ایزکیدو و میدینا، ۱۹۹۱؛ نقل از رپیلی، ۲۰۱۴).
۳-۱-۵- آیا حافظه دیداری افراد تحت درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین تفاوت معناداری دارد؟
با توجه به یافته های به دست آمده می توان نتیجه گرفت بین دو گروه تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین از نظر حافظه دیداری تفاوت معنا داری وجود نداشت. این یافته ها، با نتایج پژوهش های سویکا و همکاران (۲۰۰۵)، رپیلی و همکاران (۲۰۱۲) هم خوانی دارد.
۴-۱-۵- آیا زمان پاسخ های صحیح افراد تحت درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین تفاوت معناداری دارد؟
با توجه به یافته های به دست آمده می توان نتیجه گرفت بین دو گروه تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین از نظر زمان پاسخ های صحیح تفاوت معنا داری وجود نداشت. این یافته ها، با نتایج پژوهش های سویکا و همکاران (۲۰۰۵)، رپیلی و همکاران (۲۰۰۷) هم خوانی دارد.
۵-۱-۵- آیا حافظه کاری افراد با مصرف دوز دارو بالا و پایین متفاوت است؟
در راستای پاسخگویی به سؤال پنجم یافته های به دست آمده نشان داد که میزان دوز مصرفی (بالا-پایین) در دو گروه تحت درمان با متادون و بوپرنورفین بر حافظه کاری تفاوت معناداری ندارد. اگرچه میانگین نمرات در گروه تحت درمان با بوپرنورفین با دوز مصرفی پایین بالاتر از گروه تحت درمان با متادون با دوز مصرفی پایین است ولی تفاوت معنادار نیست. این یافته ها، با نتایج پژوهش‏های روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷)، گوران و همکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد.
۶-۱-۵- آیا حافظه کلامی افراد با مصرف دوز دارو بالا و پایین متفاوت است؟
با توجه به یافته های به دست آمده بین میزان دوز مصرفی (بالا- پایین) در دو گروه تحت درمان با متادون و بوپرنورفین و حافظه کلامی تفاوت معناداری وجود ندارد. این یافته ها، با نتایج پژوهش‏های روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷)، گوران و همکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد.
۷-۱-۵- آیا حافظه دیداری افراد با مصرف دوز دارو بالا و پایین متفاوت است؟
با توجه به یافته های به دست آمده بین میزان دوز مصرفی (بالا- پایین) در دو گروه تحت درمان با متادون و بوپرنورفین و حافظه دیداری تفاوت معناداری وجود ندارد. این یافته ها، با نتایج پژوهش‏های روتنبرگ و همکاران(۱۹۷۷)، گوران و همکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد.
۸-۱-۵- آیا زمان پاسخ های صحیح افراد با مصرف دوز دارو بالا و پایین متفاوت است؟
با توجه به یافته های به دست آمده بین میزان دوز مصرفی (بالا- پایین) در دو گروه تحت درمان با متادون و بوپرنورفین و زمان پاسخ های صحیح تفاوت معناداری وجود ندارد. این یافته ها، با نتایج پژوهش­ های روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷)، گوران و همکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد.
۹-۱-۵- آیا نوع روش درمان نگهدارنده و دوز مصرفی بر حافظه کاری کنش متقابل دارند؟
در راستای پاسخگویی به سؤال نهم یافته های به دست آمده نشان داد اثر تعامل گروه × دوز دارو بر حافظه کاری معنادار نیست. این یافته ها، با نتایج پژوهش های روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷)،گوران وهمکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد. هم چنین بین دوز آگونیست مواد مخدر وعملکردهای شناختی، بین استفاده از بنزودیازپین ها و عملکردهای شناختی و استفاده از چندین مواد روان گردان و عملکردهای شناختی در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین ارتباط منفی وجود دارد. بیمارانی که از چندین مواد روان گردان استفاده می کردند در مقابل بیمارانی که از یک نوع ماده مخدر استفاده می کردند. عملکردشان در آزمون های شناختی بد بود (مدور، ۱۹۹۸؛ استار و همکاران، ۲۰۰۴؛ نقل از رپیلی، ۲۰۱۴). از دیگر متغیرهایی که بر روی عملکردهای شناختی تأثیر دارد طول مدت درمان و دوز دارو است که نتایج پژوهش ها نشان داده است که عملکرد در دوزهای پایین بهتر است (رپیلی و همکاران، ۲۰۰۷). هم چنین بین سن و زمان واکنش و مدت زمان وابستگی به مواد مخدر در بعضی از خرده آزمون ها ارتباط کمی وجود دارد( سویکا و همکاران، ۲۰۰۵).
۱۰-۱-۵- آیا نوع روش درمان نگهدارنده و دوز مصرفی بر حافظه کلامی کنش متقابل دارند؟
با توجه به یافته های به دست آمده اثر تعامل گروه × دوز دارو بر حافظه کلامی معنادار نیست. این یافته ها، با نتایج پژوهش های روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷)، گوران و همکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد. هم چنین بین دوز آگونیست مواد مخدر وعملکردهای شناختی، بین استفاده از بنزودیازپین ها و عملکردهای شناختی و استفاده از چندین مواد روان گردان و عملکردهای شناختی در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین ارتباط منفی وجود دارد. بیمارانی که از چندین مواد روان گردان استفاده می کردند در مقابل بیمارانی که از یک نوع ماده مخدر استفاده می کردند. عملکردشان در آزمون های شناختی بد بود (مدور، ۱۹۹۸؛ استار و همکاران، ۲۰۰۴؛ نقل از رپیلی، ۲۰۱۴). از دیگر متغیرهایی که بر روی عملکردهای شناختی تأثیر دارد طول مدت درمان و دوز دارو است که نتایج پژوهش ها نشان داده است که عملکرد در دوزهای پایین بهتر است (رپیلی و همکاران، ۲۰۰۷). هم چنین بین سن و زمان واکنش و مدت زمان وابستگی به مواد مخدر در بعضی از خرده آزمون ها ارتباط کمی وجود دارد (سویکا و همکاران، ۲۰۰۵).
۱۱-۱-۵- آیا نوع روش درمان نگهدارنده و دوز مصرفی بر حافظه دیداری کنش متقابل دارند؟
با توجه به یافته های به دست آمده اثر تعامل گروه × دوز دارو بر حافظه دیداری معنادار نیست. این یافته ها، با نتایج پژوهش های روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷)، گوران و همکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد. هم چنین بین دوز آگونیست مواد مخدر و عملکردهای شناختی، بین استفاده از بنزودیازپین ها و عملکردهای شناختی و استفاده از چندین مواد روان گردان و عملکردهای شناختی در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین ارتباط منفی وجود دارد. بیمارانی که از چندین مواد روان گردان استفاده می کردند در مقابل بیمارانی که از یک نوع ماده مخدر استفاده می کردند. عملکردشان در آزمون های شناختی بد بود (مدور، ۱۹۹۸؛ استار و همکاران، ۲۰۰۴؛ نقل از رپیلی، ۲۰۱۴). از دیگر متغیرهایی که بر روی عملکردهای شناختی تأثیر دارد طول مدت درمان و دوز دارو است که نتایج پژوهش ها نشان داده است که عملکرد در دوزهای پایین بهتر است (رپیلی و همکاران، ۲۰۰۷). هم چنین بین سن و زمان واکنش و مدت زمان وابستگی به مواد مخدر در بعضی از خرده آزمون ها ارتباط کمی وجود دارد (سویکا و همکاران، ۲۰۰۵).
۱۲-۱-۵- آیا نوع روش درمان نگهدارنده و دوز مصرفی بر زمان پاسخ صحیح، کنش متقابل دارند؟
با توجه به یافته های به دست آمده اثر تعامل گروه × دوز دارو بر زمان پاسخ های صحیح معنادار نیست. این یافته ها، با نتایج پژوهش های روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷)، گوران و همکاران (۱۹۹۹)، لینی و همکاران (۲۰۰۳)، مینتز و همکاران (۲۰۰۴) هم خوانی دارد. هم چنین بین دوز آگونیست مواد مخدر وعملکردهای شناختی، بین استفاده از بنزودیازپین ها و عملکردهای شناختی و استفاده از چندین مواد روان گردان و عملکردهای شناختی در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین ارتباط منفی وجود دارد. بیمارانی که از چندین مواد روان گردان استفاده می کردند در مقابل بیمارانی که از یک نوع ماده مخدر استفاده می کردند. عملکردشان در آزمون های شناختی بد بود(مدور، ۱۹۹۸؛ استار و همکاران، ۲۰۰۴؛ نقل از رپیلی، ۲۰۱۴). از دیگر متغیرهایی که بر روی عملکردهای شناختی تأثیر دارد طول مدت درمان و دوز دارو است که نتایج پژوهش ها نشان داده است که عملکرد در دوزهای پایین بهتر است (رپیلی و همکاران، ۲۰۰۷). هم چنین بین سن و زمان واکنش و مدت زمان وابستگی به مواد مخدر در بعضی از خرده آزمون ها ارتباط کمی وجود دارد (سویکا و همکاران، ۲۰۰۵).
۲-۵- محدودیت های پژوهش
۱- عدم کنترل ابتلا بیماران به ویروس ایدز که پژوهش­ها نشان داده است HIV با اختلالات شناختی همراه است در این مطالعه امکان تشخیص افتراقی فراهم نبوده است.
۲- نمونه گیری این مطالعه از نوع در دسترس است لذا برای تعمیم های غیر مجاز احتیاط شود.
۳- مطالعه بر روی معتادان مراجعه کننده به کلینک های شهر سمنان انجام شد. لذا قابلیت تعمیم به سایر معتادان را ندارد.
۴- اعتبار ابزارهای انداره گیری به ویژه ( آزمون یادداری – دیداری) کمتر از ۷/۰ بوده است.
۵-با توجه به متغیرهای کنترل (سن، تحصیلات، نوع ماده مصرفی، تعداد دفعات عود) قابلیت تعمیم به سایر گروه ها را ندارد.
۶- تعداد کم افراد تحت درمان بوپرنورفین.
۳-۵- پیشنهادهای پژوهش
۱- از آن جا که کلیه نمونه های این مطالعه را مردان تشکیل میدادند، یافته های آن به زنان تعمیم ناپذیر است. پیشنهاد می شود در پژوهش های بعدی کارکردهای شناختی زنان نیز بررسی شود.
۲- در مطالعات آینده از روش های نمونه گیری تصادفی استفاده شود.
۳- استفاده از افراد (نمونه) که طول درمان آنها بیش از یکسال است.
۴- استفاده از ابزارهای اندازه گیری که اعتبار آنها بالاتر از ۷/۰ باشد.
منابع فارسی
استرنبرگ، رابرت. (۲۰۰۶). روان شناسی شناختی، ترجمه سید کمال خرازی؛ الهه حجازی، تهران: انتشارات سمت.
اتکینسون، ریتا ال؛ اتکینسون، ریچارد سی؛ اسمیت، ادوارد ای؛ بم،داریل ج؛ هوکسما، سوزان نولن.(۲۰۰۰ ). زمینه روان شناسی هیلگارد، ترجمه یوسف کریمی، تهران: انتشارات رشد.
احمدوند، افشین؛ قریشی، فاطمه سادات؛ سپهرمنش، زهرا؛ موسوی، سید غلامعباس. (۱۳۸۵). بررسی تأثیر مصرف متادون بر افسردگی در معتادان تزریقی زندانی. دو فصلنامه تحقیقات علوم رفتاری، دوره۴ ،۱و۲ ،۸۸-۷۲٫
حدادی، روح الله؛ رستمی، رضا؛ رحیمی نژاد، عباس؛ اکبری، سعید. (۱۳۹۰). اثر بخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری کنترل تکانه بر کاهش تکانشگری، ولع مصرف و شدت اعتیاد در معتادان مصرف کننده کراک– فصلنامه علمی سوء مصرف مواد،سال سوم، شماره ۱۰،۲۱۰-۱۷۵٫
روحانی، صمد؛ سالاریه، ایرج؛ عابدی، صالح خیرخواه، فرزان. (۱۳۹۱). بررسی تأثیر درمان نگهدارنده متادون بر کیفیت زندگی افراد وابسته به مواد مخدر. مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران، دوره بیست و دوم ، شماره ۸۷، ص۴۷-۵۵٫
رستمی، رضا؛ حدادی، پروانه. (۱۳۸۴). راهنمای عملی درمان نگهدارنده با متادون. تهران: انتشارات تبلور.
عبیدی زادگان، افسانه؛ مرادی، علیرضا؛ رابرت، فرنام . (۱۳۸۷). بررسی کارکرد های اجرایی در بیماران تحت درمان با متادون . مقاله پژوهشی اصیل، ۳، ۷۵-۸۱٫